自由診療の料金
【当クリニックの自由診療料金表（税別）】
※記載のないものは直接、お聞きください。
〇初診料
不妊症の相談、検査・治療の説明 ￥5000
【当院における不妊症の検査・治療をご希望のかたのみ対応しています。相談だけのかたは対応しておりません】
ⅰ）当院での検査および治療をご希望されるかたは、他医からの紹介患者さまも含め最初に不妊相談の外来を受けていただきます。そこで不妊症の全体についてお話をいたします。不妊症とは？ 不妊検査とは？ 不妊治療とは？について資料をもとにご説明をいたします。また、既婚のかたに限ります。あらかじめご了承ください。
ⅱ）予約制ではありません。受付時間内におこしください。
月曜日～金曜日は受付のあと、順次診察になります。
土曜日は受付のあと、他の患者様の診察がすべて終了してから診察になります。途中で外出していただいても構いません。あらかじめご了承ください。
ⅲ）費用は自費で5000円税 不妊相談の当日はお話しだけになります。検査・治療はいたしません。
※別途、初診料2000円税、再診料1000円税がかかります。
ⅳ）お時間 約60分
ⅴ）ご夫婦、またはご本人だけでも構いません。※土曜日はご夫婦での受診が必要です。
上記以外 ￥2000
〇再診料 ￥1000
（低用量ピルの場合は￥0円）
〇セカンドオピニオン外来（30分） ￥4000
〇証明書関係
（受付に所定の申込用紙がございます。必要事項を記入し受付までお願い致します。
誠に恐れ入りますが即日発行はいたしかねます。あらかじめご理解のほどお願い致します）
・紹介状 ￥4000
・診断書 ￥4000
・生命保険などの請求書 ￥4000 ※１手術名につき
・母性健康管理カード ￥4000
・不妊治療費補助申請書 ￥3000
・不妊治療費助成事業受診証明書 ￥4000
〇検査・検診関係
・婦人科超音波 ￥4000
・不妊症・不育症超音波 ￥3000
・妊娠反応検査 ￥3000
・排卵検査薬1回分 ￥1000
6回分 ￥5000
20回分 ￥15000
・風疹抗体検査 ￥3000
・麻疹抗体検査 ￥6000
・子宮頸がん検診（内診と経膣超音波含む）
￥8000
・子宮体がん検診（内診と経膣超音波含む）
￥8000
・おりもの検診（クラミジア・淋菌・細菌）
￥10000
〇予防接種
・風疹ワクチン（予約・要）※下記参照 ￥8000
・麻疹風疹ワクチン（予約・要）※下記参照 ￥10000
〇その他
・基礎体温表 ￥500
・基礎体温計 ￥3000
・男性不妊症のサプリメント ￥8000（1か月分）
・卵巣予備能の改善サプリメント（DHEA) ￥9400（2か月分）
〇ピルについて
モーニングアフターピル（緊急避妊薬）（避妊に失敗した場合）※20歳未満のかたはご相談になります。
・薬剤Ａ、初診￥2000、薬剤￥18000＝￥20000
・薬剤Ｂ、初診￥2000、薬剤￥4000＝￥6000
月経をずらしたいピル（例、旅行にいくので。プールにいくので。）
・初診￥2000、薬剤￥7000
・再診￥1000、薬剤￥7000
低用量ピル（避妊を継続的するためのピル ※20歳以上のかたに限定）
・初診 ￥2000、薬剤￥3000
・再診 ￥0、 薬剤￥3000
月経痛を緩和するピル
全て保険診療です。
月経不順を治すピル、月経をおこすピル
全て保険です。
【ワクチンの接種について】
当クリニックでは、インフルエンザワクチン、
風疹ワクチン、麻疹ワクチンをおこなっております。
詳しくは、市川市ホームページをご覧ください
風疹ワクチン・麻疹ワクチンのみ予約制になっておりますので、あらかじめご了承ください。
風疹ワクチンをご希望のかたは、まず来院して下記の申込書をご記入していただきます。
その後ワクチンの発注をいたします。
↓
【風疹ワクチン 申込書】
記入日： 20 年 月 日
ID番号：
フリガナ
お名前：
注意点
月経2～７日目以内にワクチン接種をおこないます。この期間以外では接種はおこないません。
この申込書を当日、必ずお持ちください。
費用は8000円税になります。
風疹ワクチンがない場合は、風疹・麻疹ワクチン（10000円税）で代用となります。
ワクチン接種の当日に問診表を書いていただきます。
問診票の記載内容によっては接種ができない可能性があります。あらかじめご了承ください。
ワクチンの保管期間は申込書に記入された日にちから90日間になります。
キャンセルのお電話は不要ですが保管期間を過ぎた場合は、再度こちらの申込書を書いていただきます。
ワクチン接種日から8週間は避妊が必要になります。
ご不明な点はスタッフまでお尋ねください。
- 電話番号
047-322-7755
